新型降糖药物治疗2型肾病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ较较慢破例《SGLT2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚化疗2M-癌症的外科有系统简要》阐释［J］. 里国医科药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

计量：武汉大学华西医务人员

无线电著者：李舍予，副教授，哲学博士哲学博士生导师

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多达年来，锂-试探性转运蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高眼压素样肽-1（GLP-1）肽对乙酰氨基酚作为两种新M-降糖类固醇，被多项大样本高能量密度随机对照试验得出结论其独立于降糖起到的膀胱脏及消化道管控起到。在此背景下，BMJ出海外版社、国际简要拟定机构MAGIC证明生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学华西医务人员随同策划针对全世界2M-癌症症状的《SGLT2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚化疗2M-癌症的外科有系统简要》（下述简称较较慢破例）拟定。该简要依据BMJ较较慢破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和国际标准化流程，以症状意义为简要简而言之，召集来自全世界十余个东欧国家功能障碍、膀胱内、医科药学、老年药学等外科药学研究专家和法则学家编制外科问题拟定外科方式而，并与国际顶级证明合成团队整理最佳循证药学证明。该简要的离地数据处理的证明和破例呈现其所用软件为外科有系统里的医患主导管理者提供者了有可能，而这些其所用软件和贴多达外科的管理者的系统恰有可能对现状医科医师的2M-癌症外科提供者务实的试图。

1、较较慢破例对SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚常用的建议

本较较慢破例适使用外科医师接诊2M-癌症症状时，为了让到底动工SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚的外科片中。在较较慢破例里，这两种类固醇的为了让不再意味着眼压或淀粉酶钙高度，而在于基线膀胱脏及消化道病因有可能则会，根据症状5年左右再次发生膀胱脏、消化道病因及丧生有可能则会进行时假设，必要性判断病患。较较慢破例务实，其所这两项用上经本地详细资料测试的满足外科必须的2M-癌症有可能则会假设模M-进行时基线有可能则会审核（例如现状可概要China-PAR模M-）。而当不则会简便的有可能则会假设模M-或模M-不能不用（如China-PAR模M-量度较为比较简便，如无其所用软件试图很难在门诊片中有别于）时，较较慢破例根据外科医师习惯，拟定了值得一提的是有可能则会分层。

无典范孩童症及慢性消化道病，且心膀胱小心状况较少（不多于3个）

无典范孩童症及慢性消化道病，且心膀胱小心状况较少（3个以上）

已诊断典范孩童症（除此以外高眼压或卒里），且无慢性消化道病〔除此以外估算膀胱小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿甲状腺素肠道领军≥30 mg/24 h或尿甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性消化道病，且无孩童症

同时诊断孩童症和慢性消化道病

心膀胱小心状况除此以外孩童（年龄>60岁）、女性、高危族犹太裔（亚犹太裔、马达加斯加犹太裔和西班牙犹太裔）、膀胱脏或消化道病因家族史、正在吸食、血脂异常、眼压依靠不令人满意及眼压依靠不令人满意。其里血脂、眼压和眼压依靠不令人满意可概要如下国际标准：总飞龙≥5.2 mmol/L或脂蛋白飞龙（HDL-C）6.5%为眼压依靠不令人满意，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压依靠不令人满意。

较较慢破例对于无典范孩童症及慢性消化道病的2M-癌症症状根据到底多于3个心膀胱病因小心状况进行时拆分：≤3个心膀胱小心状况的组极端于那些具有最高心膀胱有可能则会的2M-癌症症状，而>3个小心状况的组相当极端于那些心膀胱有可能则会少于最高有可能则会，却大于心膀胱病因二级预防性的症状。

在确认人群后，较较慢破例分别给出5条破例赞同：

在无典范孩童症及慢性消化道病且心膀胱小心状况较少的2M-癌症症状里，在为了让到底加用SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，其所与症状更好争辩其有可能则会和得利，但不除此以外破例SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚（要极强破例）。

在无典范孩童症及慢性消化道病且心膀胱小心状况较少的2M-癌症症状里，其所与症状更好争辩有可能则会和得利，破例为了让常用SGLT-2抑制（要极强破例），而不除此以外破例GLP-1肽对乙酰氨基酚（要极强破例）。

在身患膀胱脏或消化道典范病因之一（而非同时患孩童症或慢性消化道病）的症状里，其所与症状更好争辩有可能则会和得利，破例为了让常用SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚之一（要极强破例）。

在同时身患膀胱脏及消化道典范病因的症状里，除此以外破例SGLT-2抑制（极强破例），在与症状更好争辩有可能则会和得利后，也可破例为了让常用GLP-1肽对乙酰氨基酚（要极强破例）。

当症状需在SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚之间这两项为了让时，顾及GLP-1肽对乙酰氨基酚的有可能则会及得利，比如说是其给症状所遭受的常用负担（迄今现状主要医保报销之内的GLP-1肽对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），相当极端于常用SGLT-2抑制，但该要求同样必须在与症状更好争辩有可能则会和得利后这两项（要极强破例）。

“极强破例”所指干涉（这里所指两种新M-降糖类固醇）所助长的有可能则会和得利的差异较为明确，显着拥护病患（或不病患），在大多数只能大多数症状都则会为了让常用（或不常用）该干涉。这时，外科医师均需简便引介病患的借以、有可能则会和得利以及忽略事项无需。均当外科医师推测一些比如说可能会，或症状比如说提出一些合理的顾虑时，有可能不提出异议该破例赞同。

“要极强破例”则所指干涉所助长的有可能则会和得利并非十分明确，其衡量国际标准因人而异。例如有些症状对终末期膀胱病慢性透析的生活状态比如说不能接受，而对丧生的丰富性反而相当高。同时另一些症状则相反。这种差异被称作症状的意义观或取向。这时，必须外科医师将类固醇的有可能则会和得利接收者实证地告诉他症状，使其在医师的所监督下思考地这两项符合自己要求。这一处理过程被称作医患主导管理者——医师在这一处理过程里除了关注症状的管理者本身，仍要要认真询问症状这两项这一管理者的理由，确保安全症状这两项的管理者更好思考，而非基于不更好接收者或比如说情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 肽对乙酰氨基酚外科其所用路径

2、外科医师如何进行时外科管理者 当外科医师为了让到底在2M-癌症症状里加用SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚里的一种时——比如说是当眼压依靠不佳，或中风显现出来变化时（如新诊断了高眼压或推测尿甲状腺素肠道领军提高或eGFR升高）——外科医师其所更好为了让动工这两种类固醇的有可能则会和得利。得利不足之处： （1）SGLT-2抑制对症状所助长的得利除此以外丧生、非致死性心肌梗死、膀胱衰竭（必须透析）、因高眼压入院和严重高眼压的有可能则会降低，同时有可能助长多达2 kg的微能量密度升高。 （2）GLP-1肽对乙酰氨基酚的得利与SGLT-2抑制相似，但对高眼压入院的管控较要极强，而相当有可能缩减非致死性卒里的有可能则会，微能量密度平均缩减约1.5 kg，生活能量密度也有一定提升。 安全性不足之处： （1）SGLT-2抑制也有可能导致生殖道受到感染有可能则会成倍提高，女性生殖道受到感染通常为炎，而在女性为炎。 外科医师其所更好审核常用该类固醇后再次发生生殖道受到感染的有可能则会，并提前采取预防性措施。 例如始终保持每天不少于1次的则会清洁。 如果再次发生疑似生殖道受到感染的表现，举足轻重，其所适时到医务人员入院化疗。 （2）常用SGLT-2抑制的症状也有较大的几领军再次发生癌症酮症酸里毒。 其所忽略SGLT-2抑制相关的酮症或酮症酸里毒，症状眼压通常无显着升高（随机眼压<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不则会遭受严重危害。 但其所忽略提醒症状因胃肠道病因显现出来腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能会为了让到底需暂停SGLT-2抑制的常用，或适当数据分析血清β羟丁酸或尿酮高度，不能因眼压不高而排除酮症的有可能性。 一旦再次发生血酮或尿酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合器皿营养。 但在顾及SGLT-2抑制相关酮症或酮症酸里毒再次发生有可能则会很低，且很少遭受严重后果，因此对于大多数低有可能则会症状无需缩减SGLT-2抑制的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制有可能遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状提高截肢的有可能则会，但在本较较慢破例相关的系统评价里并未得到得出结论，迄今尚不足以影响外科管理者。 （4）2M-癌症症状常用GLP-1肽对乙酰氨基酚的主要顾虑为再次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽对乙酰氨基酚相关胃肠道不良反其所有可能通过缩减进食，进而改善症状减重和降糖的，但外科医师在消除症状对病患后引起进食缩减而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视影响症状生活能量密度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分症状有可能遭受比癌症本身相当大的痛苦。 （5）较较慢破例里GLP-1肽对乙酰氨基酚的破例位置略大于SGLT-2抑制的 一个不能不忽视原因是由于皮射所致的常用负担。 本较较慢破例在平衡有可能则会和得利时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1肽对乙酰氨基酚进行时的。 每周1次皮射则会可显著缩减2M-癌症症状对皮射制剂的反感。 当然，这些为了让在症状里不存在离地异质性，具微管理者时其所在更好了解症状的想法后随同这两项管理者。 （6）以往研究曾提出GLP-1肽对乙酰氨基酚有可能与胰腺炎、胰腺癌、飞龙道病因和肝脏滤泡细胞癌的有可能则会提高有关，但这些不良事件再次发生领军很低，且未被高能量密度系统评价得出结论。 3、如何常用较较慢破例

较较慢破例的首页海外版针对外科医师不均提供者了数据处理总结其所用软件（visual summary），还提供者了使用医患主导管理者的MATCH-IT交互其所用软件（）。外科医师在打算向症状破例SGLT-2抑制或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互其所用软件较较慢查阅简要破例赞同及其依据。这些其所用软件相当简便有条理，外科医师常用时无需像写作传统文化简要一样，必须把具微的破例段落及症状潜在的有可能则会和得利烂熟于心，而后再进行时外科有系统。这些其所用软件比如说简便从事非癌症专科的医科医师和基本上内科医师。

当外科医师在门诊或手术室接诊某一症状时，首先确定目标人群归入，随后有别于到对其所的破例详见。外科医师可以较较慢写作针对该症状的破例赞同，如必须进行时医患主导管理者可以其他用户下面的证明详细资料（evidence profiles），发送给常用或常用这两种类固醇之一所对其所量化的有可能则会和得利。随后的有意识为了让（individual consideration）里除此以外了相当为不能不忽视有系统全面性（practice issue），所提到外科医师在常用里的具微忽略事项和常用小高难度。如决心通过该较较慢破例进行时医患主导管理者，还可以必要性其他用户首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台进行时简要查阅。该平台可以查阅简要下卷，其里的研究证明（research evidence）其所用软件可以提供者完整的证明详细资料。而管理者来进行（decision aids）其所用软件可以试图症状相当较慢相当容易的表达出来其到底启病患器皿所助长的有可能则会和得利，提高医患沟通效领军，使在门诊诊不定手术室床旁实现癌症病患的医患主导管理者被选为有可能。

4、如何看来淀粉酶钙和眼压依靠 该较较慢破例和多达年来多项外科有系统简要里所有别于的“基于基线有可能则会的管理者的系统”里，淀粉酶钙和眼压数据分析助长的试图相当依赖于。在该较较慢破例里，眼压依靠不满意均作为心膀胱病因的小心状况之一，使用拆分无典范孩童症及慢性消化道病症状的基线有可能则会归入。那么，淀粉酶钙和眼压依靠到底就不不能不忽视了呢？这个问题要从两不足之处说道。 一不足之处，淀粉酶钙“验收”（或称达到有意识依靠目标）作为癌症化疗解决方案为了让依据的地位确实被要极强化了。淀粉酶钙多达年来已被选为癌症管理里最稳定反其所眼压经常性依靠的不能不忽视替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仍然不是症状不能不忽视的西端（patient-important outcome，PIO），均当缺乏PIO早先则会利用替代西端进行时外科管理者。随着大量癌症膀胱脏拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚已有大量PIO的证明，且并不则会推测淀粉酶钙或其他依靠所当前对其不存在显著影响。因此，迄今所有别于的“基于基线有可能则会”的化疗方式而在循证临床相比基于淀粉酶钙的管理者相当为有效。如果从历史的眼光看来癌症的数据分析所当前，从过去的尿糖、空腹眼压到现在的淀粉酶钙，其外科意义均具有更进一步。这些替代西端的意义本身是药学研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对药学和生器皿学认识的迅速加深，这些替代所当前将迅速迭代，直到PIO可以直接所监督外科管理者。外科医师和症状其所随时意识到2M-癌症的化疗借以是通过预防性胃癌改善症状的生活能量密度，延长症状停留时间，眼压依靠本身均是一种手段，而并非2M-癌症的化疗借以。 另一不足之处，PIO为定位的外科管理者现阶段可以让淀粉酶钙退出历史舞台吗？解法或许到底定的。本较较慢破例里，均顾及膀胱脏、心血管、高眼压和消化道等替代西端，而并不则会顾及癌症的中枢神经系统危害、断续危害、癌症相关受到感染和癌症的急性胃癌。这些癌症胃癌的防治并非不不能不忽视，但仍缺乏一些PIO定位的证明，而在该较较慢破例里无法微现。顾及孩童症及慢性消化道病为癌症最不能不忽视的病因负担缺少，在根据该较较慢破例动工或不动工SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚后，仍需检查淀粉酶钙和眼压依靠可能会，并概要其他外科有系统简要到底动工其他降糖类固醇或胰岛素。 5、其他病患忽略事项 较较慢破例还引介了其他有系统全面性（practice issue）。例如，常用SGLT-2抑制时可为了让多饮水，以避免口干和预防性脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批订明，恩格列净不其所使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有膀胱功能衰竭或已在接受透析则不其所继续常用SGLT-2抑制。GLP-1肽对乙酰氨基酚其所忽略在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃下述保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚单独常用均不引起低眼压，但如与其他不存在低眼压有可能则会的类固醇（如胰岛素或磺脲类）联用时有可能则会有低眼压有可能则会。因此，在眼压验收或接多达验收的2M-癌症症状里动工两种类固醇之一，则其所忽略将有潜在低眼压有可能则会类固醇的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低极强度的化疗。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚可以有效降低2M-癌症症状的孩童症及慢性消化道病有可能则会，但也不存在潜在的有可能则会和病患负担。外科医师其所更好为了让症状的实际可能会及合理取向，主导拟定符合症状的个性化解决方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1肽对乙酰氨基酚化疗2M-癌症的外科有系统简要》BMJ较较慢破例为现状医科医师在外科有系统里用上这两种类固醇提供者概要，并可作为医患主导管理者的来进行其所用软件。

研究专家简介

李舍予，医科，武汉大学华西医务人员功能障碍激素科副教授，哲学博士哲学博士生导师。南充自然科学和技术中年青人后备人选（第十三批），武汉大学华西医务人员里国循证药学里心循证评价与较较慢简要所长副部长/里国MAGIC里心制订负责人，里华癌症学则会孩童与癌症学组委员，南充预防性药学则会功能障碍激素性病因防治分则会副部长委员，南充药学则会心身药学专委则会委员，南充医师协则会功能障碍激素科医师分则会秘书，南充医促则会肝脏及甲状旁腺病因专委则会常务委员，南充医促则会癌症及激素性病因专委则会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文自然科学期刊半月刊，《里国医科药学》刊器皿年青人半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文自然科学期刊审稿人。并邀东欧重点项目、南充科技厅科研课题等多个建设项目，作为第一著者或无线电著者在BMJ、Diabetes Care等海内外自然科学期刊发表科学论文数十篇，曾作为外科主席倡议拟定国际癌症外科有系统简要。

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编辑 | 张小龙