最新综述：小肠手术的感染控制

2016 年 6 月，美国西北大学费因哈特医学院外科部门的 Donald E. Fry 在 Langenbeck’s Archives of Surgery 上出版综述，旨在提供一个更进一步回顾的策略，以防止食道手奥义患者的手奥义肺脏传染（surgical site infection，SSI）。该综述主要从传染的病原学、得病机制、诊断检测以及防止这四个多方面展开。

传染是再行食道手奥义患者奥义后得病的主要状况。在所有再行手奥义那时候，食道手奥义传染最为典型。食道手奥义患者传染加剧医疗费用升高，休养时间段延至，并且也是便病倒的主要状况。

食道有机体学

食道转化成大部分营养、那时候水和电解液。加之其厌氧菌环境污染，加剧大量生器物体的定植，而食道的隔断机能可可不合理定植菌的传播。一般来说，大肠生器物体的沸点是 105~106cfu/ml，大部分为革兰氏单核细胞（如大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌）（见图 1）。随着管腔内容器物行进至终端食道，固体异味形成，定植菌也增至 1010~1012 cfu/ml，且慢慢地变成革兰氏单核细胞的厌氧菌菌类，其那时候以脆弱长须杆菌为主（见图 1）。与此同时，肠球菌的数目也在激增。

还有一个重要的补救办法是，从腹腔食道至乙状食道、直肠覆盖面积于小管层下的生器物体沸点也在逐步激增。故在如此的食道环境污染下，就算装配最难的测量仪器，外科制裁还是会加剧数百万的生器物体入侵渐进的软组织和手奥义凹槽。

图 1 食道奥义后患者 SSI 典型病原体的电子显微镜下观

SSI 的得病机制

传染的发生是生器物体和病原体多种因素依赖性的结果，不单纯是有机体的补救办法。

什么是食道奥义后传染的关键因素？

首先众所周知的关键因素是有机体空气污染凹槽组织。许多科学研究均已得出结论传染几叛将会随着组织生器物体密度的增高而增高。尽力减少生器物体沸点是减小 SSI 众所周知的策略。必须强调的是，患者毛发和手奥义室环境污染那时候生器物体的增大也可以制裁传染的第一集。

SSI 的第二个关键因素是生器物体的毒力。生殖的毒力特性是数量少得多的生器物体空气污染凹槽加剧传染所必需的条件。

手奥义凹槽组织的渐进环境污染是第三个传染关键因素。第四个关键因素是病原体免疫反应将的可用性。

因此，传染的关键因素可通过一个假设公式对手奥义肺脏进行预测。如果极度净效应将接种生器物体，生器物体的毒力，或手奥义肺脏环境污染的敌意有约了病原体免疫，则传染发生。不一定需要采取的措施要么是防止以减小有机体依赖性，要么是制裁以加强病原体免疫。

图 2 SSI 的关键因素。增大传染随机性的常量可被病原体遗传防御遗传器物质所相反，而病原体的防御可被获得性急慢性疾病所削弱。

SSI 的诊断和检测

以外，SSI 尚无实质上的标准化判别。美国疾控那时候心（CDC）重申了浅表、深部和肾脏/间隙 SSI 的判别。但此判别的一个特性是不具主观性，当护士显然手奥义肺脏传染，手奥义肺脏就是传染的。从相反面来说：如果护士显然手奥义肺脏一定会有人传染，那么传染就一定会被说明了。明显的传染易被发觉，但微小的传染常会被漏过。

除了诊断那时候不一致的判别，能否有效的检测也是已报告的 SSI 叛将多变的另一个主要补救办法。因此，标准化的判别和监督不一定需要建立联系。此外，为确定休养后诊疗或其他行政部门便病倒的患者应将该传染，与其他行政部门的共同也必不可少。

SSI 的防止

尤其的奥义年前奥义那时候措施对防止 SSI 是有合理的。众多暴力行为和因素也许加剧传染。如果漠视其他防止措施，仅适用低剂量或应将用于水杨酸于手奥义肺脏，也一定会法相当大地减少 SSI 比叛将。

1. 奥义年前正要

（1）延至奥义年前休养时间段

一些科学研究显然，延至奥义年前休养时间段会增大手奥义传染心肌梗死。奥义年前休养时间段的延至侧面反应将了病情的复杂性。以外普遍显然，延至奥义年前休养时间段增大传染是因为被医院耐药有机体定植。当休养病人 3 天以上的，护士应将调整防止性低剂量的选取以弥补不良定植。

（2）休养年前清洗手奥义肺脏

休养年前在手奥义肺脏适用抗病毒胶水和可否防止 SSI 还是一块有争议范围内。指导患者洗浴和擦洗手奥义肺脏已被证明可以减小毛发菌群的密度，但未被持续证明减少 SSI 叛将。

（3）备皮

以外确凿证据表明，对于大部分患者，体毛不一定促发传染也不不一定需要被剔除。合理时，应将在手奥义室手奥义开始年前适用电动剃毛器备皮。可不将在手奥义紧接著备皮，因为轻微烧伤也也许加剧不良定植。

（4）凹槽奥义年前正要

手奥义肺脏切开年前适用水杨酸基本上实际上争议。以外基本显然氯己定、聚维酮碘和乙醇都是等效。将乙醇加入氯己定或聚维酮碘，不仅加强杀菌依赖性，而且还缩短干燥时间段以提高抗病毒效果。以外，如果应将用于难于且毛发切开年前允许干燥，上述任一毛发水杨酸或组合都能被适用。

（5）手奥义晶体

现代手奥义晶体未能改善传染叛将也许是因为聚氯乙烯未能致密地黏附到毛发上。新版本的手奥义晶体孔洞越来越有弹性，且增大杀菌涂层以进一步操控潜在的生器物体空气污染。手奥义晶体的技术性显示凹槽那时候食道生器物体计数的减小，但 SSI 叛将的减少并未得到验证。

2. 防止性下半身抗病毒药器物

现代防止性下半身适用低剂量病人的尽力失败了，因为直到手奥义完成缝凹槽后，才给药。空气污染发生之年前，低剂量实际上组织那时候才不具抗病毒活性。软组织空气污染后下半身防止传染适用低剂量已缺乏越来越进一步。

3. 机器或低剂量肾脏正要

单纯机器清洁食道并一定会法减小 SSI，因为肾脏表面小管的生器物体沸点一定会有人减小。此外，缺乏机器正要下，单纯的低剂量肾脏正要也一定会法减小 SSI 叛将。因为本品的低剂量被抗拒在腹腔食道那时候，无法传播至充满著异味的终端食道。实质上排空异味可确保本品低剂量离开全部食道。

虽然在低剂量肾脏正要上还有许多补救办法不一定需要进一步的科学研究，但以外的客观确凿证据抗拒默许，本品联合下半身应将用于低剂量可减少再行食道手奥义的 SSI 叛将。

4. 奥义那时候防止措施

（1）技奥义补救办法

在手奥义过程那时候凹槽的技奥义政府行政部门对防止 SSI 至关重要。凹槽组织间血肿或内层凹槽间空隙将增大 SSI 叛将。加剧比如说结果的还有电灼的极度适用致组织腐烂失活。不合理编织和不可转化成材质（如丝）的缝材料的技术性。为不合理超重患者形成死腔脓肿，应将将内层负压引流管的开口与手奥义凹槽分开。对于大部分发生率，应将不合理分路引流，且不通过凹槽引流。一旦目的达成，尽早移走引流。

（2）凹槽保护器

凹槽保护器在手奥义那时候应将用于尤其。一些临床试验的确凿证据也默许其技术性于开腹手奥义。必须注意的是，手奥义结束移走装置时，应将尽量不合理空气污染凹槽。

（3）抗病毒缝

涂有三氯生的抗病毒缝线减小了内层凹槽和止血缝相关的生器物体生长。虽然还需大型多那时候心随机临床试验进一步补救此方法的普及化应将用于补救办法，但有充分理由相信，抗病毒缝在一般而言手奥义如食道开刀奥义那时候十分有意思。

（4）二氧化碳处理

二氧化碳传播生器物体已经踏入外科手奥义肺脏空气污染及随后传染那时候一个长期实际上的补救办法。但对于这种食道和毛发定植菌的空气污染可以压倒一切因素的食道手奥义，根本无法想象任何的二氧化碳处理或者二氧化碳清洁能在多不太可能上严重影响第一集。

（5）高血压操控

心血管疾病和非心血管疾病患者的高高血压与 SSI 的增大相关。胰岛素滴注降糖可减小 SSI 叛将。

（6）体温操控

临床低温与吞噬机能受损和凝血失调相关。但低温对于 SSI 的严重影响仍有争议，有合理进一步的评估奥义那时候升温的尽力和程度应将该有意思。

（7）获得二氧化碳

获得二氧化碳加强病原体的反应将，并可不合理已空气污染的组织传染。对于食道开刀奥义，获得二氧化碳也许还是有益减小 SSI 的。

（8）凹槽冲洗

生理盐那时候水冲洗凹槽会清除血凝块和散在的凹槽碎片，但已普遍观察到的是，不一定减小凹槽表面的生器物体负担。实验科学研究已证明压力灌洗有益减小凹槽那时候的生器物体数量和实际传染。但还未有顺利完成的临床试验来得出结论。以外基本上一定会有人确凿证据表明在低剂量氯化钠渐进灌洗减少 SSI 的发生。

（9）延迟一期缝

当食道手奥义明显空气污染时，护士选取废弃腹壁凹槽筋膜，但开放毛发和皮下组织。与较清洁的凹槽政府行政部门相比，空气污染凹槽可以延迟至手奥义 3~5 同月废弃。现实情况是，严重空气污染的凹槽很少延迟废弃。开放性凹槽罕见延迟缝，相反地，易遭受二次缝。本质上，延迟一期缝加剧延至病人的时间段，与因传染而奥义后三四天开关凹槽的时间段是一样的。

已出版的确凿证据表明，延迟一期缝的补救办法在于价值冲突，且数学方法也质疑其价值。

5. 奥义后防止措施

有确凿证据表明，食道手奥义废弃凹槽后便实行制裁措施，对有效防止 SSI 依赖性越来越少。终端传染源性疾病空气污染内层凹槽踏入可疑状况，但这越来越举例来说小随机性事件。如果怀疑远处传染源通过脏器或肺脏传播空气污染凹槽，为不合理传染而奥义后持续下半身适用低剂量是一定会有人理由的。

总结

传染是食道手奥义剧烈、病态、昂贵的心肌梗死。了解这些传染的得病器物理性质和有机体科学是防止的关键一步。改善食道开刀患者 SSI 不一定需要实质上这些传染的判别，不一定需要一致顶多的检测方案以正确的评估这些不良事件。以外有大量的奥义年前奥义那时候方法，可以减小食道手奥义患者 SSI。但防止时间段均是手奥义凹槽废弃之年前，几乎一定会有人任何的确凿证据默许奥义后的防止措施。

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主笔： 李晴